N850 질병코드로 진단되는 자궁내막증식증은 자궁내막 조직이 과도하게 증식하는 질환입니다. 특히 비정형 자궁내막증식(Atypical hyperplasia)의 경우 자궁내막암으로 발전할 위험이 높아 전암성 병변으로 간주되며, 세계보건기구(WHO) 분류상 제자리암에 해당하는 행동양식 코드 M8380/2가 부여됩니다. 이 질환은 비정상 출혈, 월경 불순, 아랫배 통증 등의 증상을 동반할 수 있으며, 초음파 검사 후 조직검사로 확진됩니다.
보험사에서는 진단서에 기재된 N850 또는 N851 코드만을 근거로 제자리암 진단비 지급을 거절하는 경우가 많습니다. 그러나 보험 약관상 암의 진단 확정은 병리전문의의 현미경적 소견에 따른다고 명시되어 있습니다. 따라서 조직검사 결과지상 'Atypical hyperplasia' 문구가 확인되고 병리학적 형태분류 코드가 M8380/2로 명시되었다면, 이는 한국표준질병사인분류(KCD-8)상 D07.0(생식기관의 제자리암) 범주로 해석되어 제자리암 진단비 청구가 가능합니다.
보험금 청구 시에는 진단서상의 N코드와 무관하게 병리보고서 원문과 행동양식 코드(/2) 기재 여부를 반드시 확인해야 합니다. 국제질병분류, 세계보건기구 지침, 유사 판결 등 의학적 근거와 관계 법규를 보완하여 의견을 개진하면 제자리암 진단비 지급 가능성이 높아집니다. 필요시 병리전문의의 소견서나 재판독 결과를 확보하는 것이 중요하며, 이는 법원 판례와 금융감독원 분쟁조정 사례에서도 인정된 바 있습니다.
