I25.1 진단코드는 관상동맥 죽상경화증을 의미하며, 심장 혈관에 콜레스테롤과 노폐물이 쌓여 혈관이 좁아지는 질환입니다. 이 코드는 한국질병분류표(KCD)상 동맥경화성 심장질환으로 분류되며, 대다수 보험 상품의 허혈성심장질환 진단비 보장 범위에 포함됩니다. 많은 분이 협심증이나 심근경색처럼 극단적인 혈관 폐색이 발생해야만 진단비가 나온다고 생각하지만, I25 코드는 만성 허혈성 상태를 포괄하여 진단비 청구 요건을 충족합니다.
보험사는 종종 혈관 협착률이 50% 미만이라는 이유로 진단비 지급을 거절하거나, 자체 의료자문을 통해 I25.1 코드를 보상 대상에서 제외되는 흉통 코드로 변경하려 합니다. 그러나 실제 사례에서는 협착률이 30~40% 수준으로 경미하더라도, 증상에 따른 치료 내역과 심장학회 인정 기준, 객관적인 검사 결과를 의학적·법리적으로 입증하여 진단비를 전액 수령한 경우가 있습니다. 약물치료만 받은 경우에도 약관에 시술 여부나 특정 협착률을 지급 조건으로 두지 않는 경우가 많으므로, 객관적인 검사로 병이 확인되었다면 청구 대상이 됩니다.
건강검진에서 관상동맥 석회화 소견을 받은 후 I25.1 진단코드를 받았다면 허혈성심장질환 진단비 청구 가능성을 확인해야 합니다. 보험금 청구 전에는 영상 판독지와 약 처방 기록, 주치의 소견서가 약관 요건에 맞는지 면밀히 검토하는 것이 중요합니다. 약 처방 기록은 주치의가 해당 상태를 관리와 치료가 필요한 상태로 판단했다는 기록이므로, 영상 검사 소견과 함께 준비하는 것이 유리합니다.
