![[손해사정 성공사례] 대장 고등급 이형성 선종(D12.6), 제자리암 진단비 지급받기](https://mblogthumb-phinf.pstatic.net/MjAyNjEwMDdfNTMg/MDAxNzkxMzQ4MDk5ODY4.HxhCrxjzlKe2eBK63zAAaE_MSBJY1zd7vnrdlBjf5qAg.1L4lD7t6Z4h-wrj_bEWVY8x0LIbhddcz9vSMl2piGpsg.JPEG/D126.jpg?type=w800)
D12.6 질병코드는 대장내시경 중 용종 제거 후 흔히 부여되는 코드로, 의학적으로는 결장의 양성 신생물을 의미합니다. 그러나 많은 피보험자들이 이 코드를 받고도 제자리암 진단비(유사암) 보상 가능성에 대해 혼란을 겪고 있으며, 보험금 청구 시 보험사로부터 단순 양성 종양으로 분류되어 지급 거절을 당하는 경우가 빈번하게 발생하고 있습니다. 이는 진단서에 기재된 코드만으로는 보험금 지급 여부를 단정하기 어렵기 때문이며, 실제 보상 여부는 조직검사 결과와 가입 시기별 약관 해석에 따라 크게 달라질 수 있습니다.
블로거들의 분석에 따르면, D12.6 진단 시 보험금 지급 여부는 진단서 코드보다 최종 조직병리검사 결과가 훨씬 중요하다고 강조합니다. 특히 조직검사 결과지에 'High-grade dysplasia(고등급 이형성증)' 소견이 있다면 제자리암 진단비 청구 가능성이 높아지는데, 이는 고등급 이형성증이 암세포에 근접한 상태로 병리학적으로 제자리암종(상피내암)에 해당할 수 있기 때문입니다. 반면, 'Low-grade dysplasia(저등급 이형성증)'는 순수 양성 종양으로 분류되어 제자리암 진단비 대상이 아닌 경우가 많습니다. 따라서 조직검사 결과지의 세부 내용을 정확히 확인하는 것이 중요합니다.
보험금 청구 시 보험사는 진단서상 D12.6 코드를 이유로 제자리암 진단비 지급을 거절하는 경우가 많지만, 실제로는 약관상 암 또는 제자리암 진단의 최종 확정 기준이 주치의의 임상 진단이 아닌 조직병리검사 결과에 있다는 점을 인지해야 합니다. 따라서 조직검사 결과지에서 '고등급 이형성' 소견을 확인했다면, 보험사의 초기 거절에도 불구하고 제자리암 진단비를 지급받을 수 있는 가능성이 충분합니다. 이러한 경우, 병리결과에서 병변의 단계와 침범 깊이를 읽고 가입 당시 약관을 면밀히 검토하는 것이 중요하며, 전문가의 도움을 받는 것이 유리할 수 있습니다.
