D13.1 제자리암은 위선종 진단 시 보험금 지급 여부와 관련하여 많은 분들이 궁금해하는 주제입니다. 일반적으로 D13.1 코드는 한국표준질병사인분류(KCD)상 ‘위의 양성 신생물’로 분류되어 암 진단비 지급 대상에서 제외되는 경우가 많습니다. 그러나 실제 보험 약관에서는 제자리암의 진단 확정 기준을 병리 또는 진단검사의학 전문의의 현미경 소견에 기초하도록 명시하고 있어, 코드만으로 판단하기에는 복합적인 측면이 있습니다.
블로거들의 분석에 따르면, D13.1 코드를 받았더라도 조직검사 결과지에 ‘high-grade dysplasia’ 또는 ‘severe dysplasia’와 같은 고등급 이형성 소견이 있다면 제자리암 담보 청구 가능성이 열립니다. 이는 진단서의 행정 분류 코드와 보험금 판단의 근거가 되는 현미경 소견이 서로 다른 층위의 문서이기 때문입니다. 고등급 이형성은 비엔나 분류 Category 4에 해당하며, 침윤이 없어도 암에 근접한 상태로 해석될 수 있습니다.
따라서 D13.1 위선종으로 진단받고 수술비를 정산받았더라도, 조직검사결과지를 면밀히 검토하는 것이 중요합니다. 특히 ‘high-grade’ 또는 ‘severe’ 문구가 있다면 해당 문구 자체가 보험금 청구의 중요한 근거 서류가 될 수 있습니다. 보험 가입 시기와 약관에서 정한 암의 정의, 적용되는 질병분류 기준 등을 종합적으로 검토하여 보험금 지급 여부를 판단해야 합니다.
