비정형 자궁내막증식증, N85.1 코드여도 제자리암 진단비 가능한 결정적 조건

비정형 자궁내막증식증은 자궁내막 세포가 비정상적으로 증식하는 질환으로, 자궁내막암으로 진행될 확률이 29~50%에 달하는 전암성 병변으로 알려져 있습니다. 특히 자궁근종 수술 중 발견되거나 폐경 후 출혈 등으로 조직검사를 통해 진단되는 경우가 많습니다. 의학적으로는 상피내암으로 인정되지만, 진단서에 N85.1 코드가 기재되면 보험사로부터 제자리암 진단비 지급을 거절당하는 사례가 빈번하게 발생하고 있습니다.

실제 블로그 후기들을 살펴보면, 비정형 자궁내막증식증 진단 시 D07.0 코드는 제자리암 진단비 지급 대상이지만 N85.1 코드는 일반 질병으로 분류되어 보험금 청구가 어렵다는 점이 공통적으로 언급됩니다. 그러나 조직검사 결과지에 'Atypical endometrial hyperplasia'가 명시되어 있다면, N85.1 코드라 할지라도 제자리암 범주로 해석될 여지가 있다는 분석이 많습니다. 보험 약관상 암 진단 확정 기준은 병리과 전문의의 조직검사 결과를 원칙으로 하기 때문입니다.

따라서 비정형 자궁내막증식증 진단 시에는 진단서의 질병 코드뿐만 아니라 병리 결과지에 기재된 '비정형(atypia)' 여부와 '자궁내막 상피내 종양(EIN)' 판독을 면밀히 확인해야 합니다. 특히 조직검사 결과와 수술 후 최종 병리 결과가 다를 수 있으므로, 최종 병리 결과가 보험금 검토에 가장 중요한 자료가 됩니다. 보험금 청구 전 반드시 전문가와 상담하여 정확한 기준을 확인하는 것이 중요합니다.