I25.1 질병코드는 관상동맥 죽상경화증을 의미하며, 허혈성 심장질환 보장 범위에 포함되어 진단금 지급 대상이 됩니다. 하지만 보험사는 진단 적정성 부정, 고지의무 위반, 가입 전 진단, 현장심사 및 의료자문 등을 이유로 진단금 지급을 거절하는 경우가 많습니다. 특히 약물치료만 받은 경우 경미하다는 이유로 심사를 지연시키기도 합니다.
실제 블로그 후기들을 살펴보면, 가슴 답답함으로 시작된 검사에서 I25.1 코드를 받고 보험금을 청구하여 지급받은 사례가 있습니다. 그러나 같은 질병코드를 받았더라도 보험사, 상품, 특약, 가입 시기, 약관 등에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있으므로 약관 확인이 필수적입니다. 보험사는 주로 협착률 50% 미만, 증상 없음, CT 검사의 정확도, 약물치료만 시행 등을 거절 논리로 내세웁니다.
허혈성 심장질환 특약은 시술 여부를 지급 조건으로 두지 않으며, 객관적인 검사로 병이 확인되면 청구 대상이 됩니다. 따라서 청구 전 영상 판독지, 약 처방 기록, 주치의 소견서가 약관 요건에 맞는지 확인하는 것이 중요합니다. 약 처방은 주치의가 관리와 치료가 필요한 상태로 판단했다는 기록이므로, 처방 내역과 외래 경과 기록을 함께 챙겨두는 것이 좋습니다.
