I25.1 죽상경화성 심장병 진단은 관상동맥 혈관 벽에 죽상경화반이 쌓여 혈관이 좁아지는 상태를 의미하며, 허혈성심장질환 진단비의 주요 보장 대상에 해당합니다. 보험사는 주로 협착률 50% 미만, 관상동맥조영술 미시행, 의증 표현 등을 이유로 진단비 지급을 거절하는 경우가 많습니다. 그러나 약관상 특정 협착률 기준이나 시술 여부를 명시하지 않는 경우가 대부분이므로, 진단 확정의 의학적 타당성을 입증하는 것이 중요합니다.
블로거들은 I25.1 진단비 분쟁의 핵심이 협착률 수치가 아닌 죽상경화성 병변의 실제 존재 여부임을 강조합니다. 협착이 경미하더라도 CT 판독지에 죽상경화반이나 석회화 소견이 명확히 기재되어 있다면 질병의 존재를 입증할 수 있습니다. 또한, 약물치료만 받았거나 심근효소 수치가 정상이라는 이유만으로 진단을 부정할 수 없으며, 약관상 진단 확정 기준에 부합하는 다양한 검사 결과와 임상 경과를 종합적으로 고려해야 합니다.
보험사의 진단 적정성 심사에 대응하기 위해서는 관상동맥 CT 판독지 원문, 영상 CD, 진료기록 등 검사 결과 자료를 확보하고, 병변의 근거를 명확히 정리해야 합니다. 주치의 소견서를 통해 진단의 근거와 확정 여부를 보완하고, 약관의 진단 확정 기준을 바탕으로 허혈성심장질환 진단비를 주장하는 체계적인 대응이 필요합니다. 특히 판독지의 문구 하나가 결과에 큰 영향을 미치므로, 청구 전 전문가와 함께 서류를 면밀히 검토하는 것이 중요합니다.
