본인부담상한제는 1년간 환자가 낸 건강보험 적용 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 넘으면, 초과분을 건강보험공단이 환급해주는 제도입니다. 이 제도는 2026년 진료분을 기준으로 소득 분위에 따라 90만 원에서 843만 원까지 다양한 상한액이 적용됩니다. 특히 비급여 항목은 상한제 계산에서 제외되므로, 병원비 영수증을 급여와 비급여로 나누어 확인하는 것이 중요합니다.
실제 블로그 후기들을 살펴보면, 많은 분이 실손보험 청구 시 본인부담상한제 때문에 지급이 보류되거나 제외되는 경험을 합니다. 이는 실손보험이 실제 손해액만 보장하며, 건강보험공단이 환급할 예정인 금액까지 실손보험이 지급하면 이중 지급이 되기 때문입니다. 2024년 대법원 판례에서도 본인부담상한제 환급금은 실손 보상 대상이 아니라고 판단하여 보험사들의 지급 보류 및 사후 정산이 늘어나는 배경이 되었습니다.
본인부담상한제 환급금은 보통 다음 해 8월경 소득 구간이 확정된 후 지급되므로, 실손보험 청구 시 이 점을 미리 인지하고 있어야 합니다. 보험사는 예상 환급액을 제외하고 실손보험금을 지급하며, 이는 보험사가 임의로 정한 것이 아닌 제도적 지급 조정 원칙에 따른 것입니다. 따라서 병원비 영수증을 잘 보관하고, 건강보험 앱을 통해 합산 금액을 확인하며, 지급 동의 계좌를 미리 등록해두는 것이 좋습니다.
