하지정맥류 카테터 삽입 시 실손의료보험 입원비 지급 기준이 2026년 9월 9일 이후 시술 건부터 대폭 변경되었습니다. 이는 2026년 6월 11일 선고된 대법원 판결(2026다202566)에 따른 것으로, 과거에는 병원 체류 시간이나 형식적인 입원 수속만으로도 입원의료비가 지급되는 경우가 많았으나, 앞으로는 심사 기준이 매우 까다로워집니다. 특히 '대복재 경피적 기계화학 정맥폐쇄술' 및 '정맥 절제술'과 같이 정맥 내 카테터를 삽입하는 방식의 시술은 통상적인 환경에서 입원의 필요성이 특별히 인정되지 않는다고 보아 입원보험금 지급이 불인정될 수 있습니다.
변경된 지급 기준에 따르면, 보험사들은 단순히 병원에 머문 시간을 넘어 환자의 상태, 구체적인 시술 내용, 시술 후 합병증이나 부작용 발생 여부, 의료진의 지속적인 관찰 및 처치 필요성, 실제 입원 중 이루어진 치료 및 간호 내용 등을 종합적으로 확인하여 지급 여부를 결정합니다. 만약 의료진의 종합적인 검토 결과 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우, 입원의료비가 아닌 통원의료비만 지급될 수 있으며, 이는 환자의 자부담 금액을 크게 증가시킬 수 있습니다.
따라서 하지정맥류 카테터 삽입 시술을 고려 중이거나 실손보험 청구를 준비하는 분들은 시술 전 주치의와 충분한 상담을 통해 본인의 시술이 실제 입원 관찰이나 치료가 필요한 경우에 해당하는지 명확히 확인해야 합니다. 또한, 보험금 청구 시에는 실제 입원 치료의 필요성을 입증할 수 있는 의료 기록과 서류를 철저히 준비하는 것이 중요하며, 변경된 심사 기준에 대한 정확한 이해를 바탕으로 보험사와 소통하는 것이 필요합니다.
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