본인부담상한제는 과도한 의료비 지출로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 마련된 사회보장제도입니다. , 1년 동안 병원 및 약국에서 지출한 건강보험 본인부담금 총액이 개인별 소득분위 상한액을 초과할 경우, 그 초과액을 국민건강보험공단이 환급해 드립니다. 특히 2026년 진료분에는 해당 연도의 상한액 기준이 적용되며, 환급금 지급은 매년 8월 말부터 순차적으로 이루어집니다.
실제 블로그 후기들을 살펴보면, 많은 분이 병원비 총액과 본인부담상한제 산정 대상 금액을 혼동하는 경우가 많습니다. 비급여 항목, 전액 본인부담금, 선별급여, 임플란트, 상급병실료 등은 산정 대상에서 제외되므로, 실제 지출액과 공단 산정 금액 사이에 차이가 발생할 수 있습니다. 따라서 영양제 주사나 도수치료 등 비급여 항목이 많았다면 환급금이 발생하지 않을 수도 있습니다.
본인부담상한제는 사전급여와 사후환급 두 가지 방식으로 운영됩니다. 단일 병원에서 최고 상한액을 초과하면 사전급여로 병원이 공단에 직접 청구하며, 여러 의료기관 이용 시 개인 상한액을 초과하면 사후환급으로 환자가 신청 후 수령합니다. 환급금 조회 및 신청은 국민건강보험공단 누리집, The건강보험 모바일 앱, 또는 유선(1577-1000)을 통해 가능하며, 안내문 수령 후 3년 이내에 신청하지 않으면 환급 권리가 소멸되니 유의해야 합니다.
