대장 용종은 건강검진 시 흔히 발견되며, 대장암으로 발전할 가능성 때문에 제거 후 보험금 청구에 대한 관심이 높습니다. 특히 K63.5, D12.5, D12.6과 같은 질병코드가 부여될 때 보험금 지급 여부에 대한 궁금증이 커지고 있습니다. 하지만 질병코드만으로는 보험금 지급을 단정하기 어려우며, 조직검사 결과, 실제 수술 내용, 가입한 보험 약관 등을 종합적으로 확인해야 합니다.
실제 블로그 후기들을 살펴보면, 대장 용종 제거 시 실손보험 청구가 가능한 경우가 많지만, 단순 조직검사(Biopsy)만으로는 수술로 인정되지 않아 보험금 청구가 어려울 수 있습니다. 또한, 정기 건강검진 목적의 내시경 비용은 청구할 수 없으나, 용종 제거를 위한 추가 비용은 실비보험 청구가 가능합니다. 동일 부위 용종을 여러 번 제거하더라도 1회 수술로 간주되어 1회 비용만 지급되는 경우가 있으니 약관 확인이 중요합니다.
보험금 청구 시에는 진단서, 수술확인서 등에 '용종 제거술' 또는 '점막절제술'이 명확히 기재되어야 합니다. 또한, 가입 시기에 따라 수술 분류 기준이 달라질 수 있으므로 현재 판매되는 보험 기준으로 판단하지 않아야 합니다. 수술코드는 실제 병원에서 어떤 의료행위를 받았는지 확인하는 용도로 활용하며, 제자리암 진단비 등 추가 보장을 위해서는 조직검사 결과지 해석이 필수적입니다.