상해수술비는 급격하고 우연한 외래 사고로 인한 신체 손상 시 수술 종류(1~5종)에 따라 보험금이 지급되는 담보입니다. 질병으로 인한 수술은 질병수술비에서 별도로 다루며, 상해수술비는 수술의 난이도와 중증도에 따라 1종(경증)부터 5종(중증)까지 등급을 나누어 가입금액에 종별 배수를 곱해 보험금을 지급하는 구조입니다. 같은 부위 수술이라도 난이도와 수술 방식에 따라 종이 달라지며, 가입한 상품 약관의 수술분류표가 최종 기준이 됩니다.
실제 블로그 후기들을 살펴보면, 골절로 핀 삽입 후 핀 제거 수술을 두 번 받았음에도 상해수술비가 한 번만 지급되는 경우가 많습니다. 이는 약관에 '같은 사고로 두 종류 이상의 수술을 받으면 하나만 지급한다'는 규정 때문입니다. 그러나 같은 종류의 수술을 반복했을 때에는 약관 문장 하나 차이로 지급 여부가 갈릴 수 있어, 가입한 보험의 약관 세부 규정을 면밀히 확인하는 것이 중요합니다.
상해수술비 청구 시에는 가입한 보험의 약관에서 수술 분류표를 확인하고, 진단서 및 수술확인서상의 수술 방식과 약관 조항을 함께 검토해야 합니다. 특히 내시경이나 카테터 수술의 경우 종 분류가 달라질 수 있으며, 동시에 여러 수술을 받은 경우 원칙적으로 가장 높은 보험금에 해당하는 한 종류만 지급되지만, 동일한 신체 부위가 아니고 의학적으로 치료 목적이 다른 독립적인 수술이라면 각각 지급될 여지도 있습니다.