, 국민건강보험공단은 전년도 진료비를 정산하여 본인부담상한제를 통해 환자에게 초과액을 돌려주고 있습니다. 이 제도는 1년 동안 환자가 부담한 건강보험 급여 본인부담금이 개인별 소득분위 상한액을 넘으면 그 초과액을 환급해 주는 것으로, 1인당 평균 백만 원이 넘는 금액이 지급되기도 합니다. 그러나 이 환급금과 실손보험금 간의 중복 지급 문제가 지속적으로 발생하여 많은 소비자들이 혼란을 겪고 있습니다.
실제 블로그 후기들을 살펴보면, 실손보험 청구 시 본인부담상한제 환급 예정액만큼 보험금 지급이 거절되거나, 이미 받은 실손보험금을 반환하라는 요청을 받는 사례가 많습니다. 이는 같은 의료비에 대해 건강보험공단과 실손보험사로부터 이중으로 보상받을 수 없다는 원칙 때문입니다. 특히 대법원은 본인부담상한액을 초과하여 공단으로부터 돌려받은 금액은 실손보험의 '실제 발생한 손해액'에 해당하지 않는다고 판시하여 보험사의 지급 거절에 법적 근거를 마련했습니다.
따라서 실손보험 청구 시에는 본인부담상한제 환급 예정액을 미리 제외하고 지급하려는 보험사의 요구에 대비해야 합니다. 비급여 항목이나 상급병실료 등은 본인부담상한제 산정에서 제외되므로, 실제 지출한 총 병원비 중 어떤 항목이 환급 대상인지 명확히 파악하는 것이 중요합니다. 최종 환급 확정 통지서를 수령한 후 실손보험금을 정산하는 방식으로 진행하면 이중 차감을 막고 본인의 권리를 지킬 수 있습니다.
