백내장 수술은 60대 이후 시니어에게 흔한 안과 수술 중 하나이며, 다초점 인공수정체 사용 시 수술비가 수백만원에 달하기도 합니다. 최근 몇 년 사이 실손보험사의 백내장 관련 보험금 심사가 크게 강화되어 청구가 반려되는 사례가 늘고 있습니다. 특히 다초점 렌즈 비용은 비급여로 고가에 형성되어 보험사와 가입자 간 분쟁이 잦아지고 있습니다.
실손보험사는 백내장 수술을 입원 치료가 아닌 통원 치료로 보려는 경향이 있어 보장 한도가 크게 달라질 수 있습니다. 일부 안과에서 백내장이 진행되지 않은 환자에게도 수술을 권유하거나 고가의 다초점 렌즈를 권유하는 사례가 늘면서 보험사들의 심사가 까다로워진 배경이 되었습니다. 이로 인해 시력 저하가 뚜렷한 환자라도 진료 기록이 충분히 뒷받침되지 않으면 보험금 지급이 지연되거나 삭감되는 경우가 발생하고 있습니다.
수술 전 실손보험 가입 여부와 시기, 입원 확인서 발급 가능 여부, 다초점 렌즈 선택 시 비급여 특약 가입 여부를 미리 확인하는 것이 중요합니다. 특히 보험금 청구 전이라면 수술 전 세극등 검사 결과지, 의무기록지 등을 철저히 준비하여 보험사가 반박할 논리를 만들 틈을 주지 않는 것이 좋습니다. 보험금 지급 거절 시에는 객관적인 의학적 증거와 약관적 타당성을 재구성하여 대응해야 합니다.
