제자리암은 암세포가 주변으로 퍼지지 않고 발생 위치에만 머무는 조기 단계의 암으로, 완치율이 높지만 보험 청구 시 일반암 진단비의 일부만 지급되는 경우가 많아 분쟁이 끊이지 않습니다. 의학적으로 상피내암과 동일한 개념이며, 한국표준질병사인분류(KCD) 개정에 따라 점차 제자리암종으로 통일되어 사용되고 있습니다. 보험사에서는 통상 제자리암을 유사암 또는 소액암으로 분류하여 일반암 가입 금액의 10~20% 수준만 보상하고 있습니다.
하지만 진단서에 D코드(D00~D09)가 기재되었더라도, 조직검사 결과지상 점막고유층 침윤 소견이 있거나 High-grade dysplasia(고등급 이형성증)가 확인된다면 일반암 진단비 전액 지급 가능성이 열립니다. 특히 대장 제자리암(D01)의 경우, 병원 진단서와 달리 조직검사 결과에 따라 일반암(C코드)으로 인정받을 수 있는 여지가 크며, 2018년 이전 가입 계약 등 약관에 대장점막내암 제외 명시 조항이 없는 경우 더욱 유리합니다.
보험금 청구 시에는 진단서 코드보다는 조직검사 결과지를 면밀히 확인하는 것이 중요하며, 보험사의 일방적인 제3의료자문 요구에는 신중하게 대처해야 합니다. 독립된 객관적 병리 자문 소견을 사전 확보하는 것이 유리하며, 이미 소액암 진단비만 수령했더라도 청구권 소멸시효 3년 이내라면 일반암 차액 재청구가 가능합니다. 본인의 가입 약관과 조직검사 결과를 꼼꼼히 확인하여 정당한 보험금을 청구하시기 바랍니다.
