요로결석은 극심한 통증을 유발하는 질환으로, 체외충격파쇄석술(ESWL)이 주요 치료법 중 하나입니다. 많은 환자들이 치료 후 실손보험으로 치료비를 보상받지만, 수술비 특약 적용 여부에 대해서는 혼란을 겪는 경우가 많습니다. 이는 보험 약관에서 정의하는 '수술'의 범위와 보장 여부가 상품마다 다르기 때문이며, 특히 체외충격파쇄석술이 수술로 인정되는지에 대한 명확한 이해가 필요합니다.
실제 블로그 후기들을 살펴보면, 같은 요로결석과 체외충격파쇄석술을 받았음에도 불구하고 수술비를 지급받은 사례와 그렇지 못한 사례가 존재합니다. 이는 가입 시기 및 약관 문구에 따라 체외충격파쇄석술을 별도의 수술 항목으로 명시하여 보장하거나, 특정 수술비에서는 보장하지 않는 차이에서 비롯됩니다. 특히 60대 이상 환자들은 오래전에 가입한 보험의 보장 범위를 꼼꼼히 확인해야 할 필요가 있습니다.
대법원 판례와 금융감독원 분쟁조정례에 따르면, 체외충격파쇄석술은 피부를 절개하지 않는 비관혈 수술임에도 불구하고 치료 목적의 수술에 해당하며, 약관상 2종 수술비 지급 대상에 포함됩니다. 따라서 보험사에서 '칼로 짼 수술이 아니다'라는 이유로 수술비 지급을 거절한다면, 약관과 판례를 근거로 재청구할 수 있습니다. 또한, 1차 시술 후 60일 이내 재시술 시에는 1회로 간주되는 규정도 확인해야 합니다.
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