본인부담상한제는 1년 동안 병원 및 약국 이용 시 환자가 부담한 건강보험 본인부담금 총액이 개인별 소득분위 상한액을 초과할 경우, 그 초과액을 국민건강보험공단이 환급해 주는 제도입니다. 보건복지부와 공단 운영 지침에 따라 전년도 1월 1일부터 12월 31일까지 발생한 의료비에 대해 소득 분위와 건강보험료를 확정 정산한 뒤 사후환급금을 지급합니다. 이 제도는 과도한 의료비 지출로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 마련되었습니다.
실제 블로그 후기들을 살펴보면, 본인부담상한제는 사전급여와 사후환급 두 가지 방식으로 적용됩니다. 사전급여는 단일 병원에서 최고 상한액을 초과할 때 병원이 공단에 직접 청구하는 방식이며, 사후환급은 여러 의료기관 합산액이 개인 상한액을 초과할 경우 환자가 신청하여 돌려받는 방식입니다. 다만 비급여 항목, 전액본인부담금, 선별급여, 임플란트, 상급병실료 등은 산정 대상에서 제외되므로 실제 지출액과 공단 산정 금액 사이에 차이가 발생할 수 있습니다.
블로거들은 2026년에 지급 안내를 받은 환급금은 주로 2025년 진료분을 정산한 결과임을 강조하며, 진료 연도와 환급 안내 연도를 구분하여 이해하는 것이 중요하다고 조언합니다. 환급금 지급일은 매년 8월 말부터 순차적으로 시작되며, 대상자에게는 우편 또는 모바일 본인인증 안내문이 발송됩니다. 국민건강보험공단 누리집, The건강보험 모바일 앱, 또는 유선(1577-1000)을 통해 조회 및 신청이 가능합니다.
