D12.6 코드를 받은 대장 용종 제거 후 암진단비 청구 시 보험사의 지급 거절 사례가 빈번합니다. D12.6은 한국표준질병사인분류상 양성 종양으로 분류되어 보험사는 기계적인 규정을 들이밀며 부지급을 통보하곤 합니다.
그러나 선종성 용종은 암으로 진행될 수 있는 전암성 병변이므로, 진단서의 표면적 코드만으로 보상을 포기해서는 안 됩니다. 보험사는 D12.6 코드가 약관상 제자리암(D00-D09) 범위 밖에 있다는 이유로 지급을 거절하는 경우가 많습니다.
하지만 실제 보험금 지급 여부는 진단서상의 코드 한 줄이 아닌, 병리 전문의가 작성한 조직검사 결과에 따라 결정됩니다. 특히 고등급 이형성증이나 국소 상피내암종 소견이 확인될 경우, 양성 코드에도 불구하고 제자리암 진단비 지급이 가능합니다.
따라서 D12.6 진단을 받았다면 보험사의 거절 통보에 흔들리지 말고, 반드시 영문 조직검사 결과지를 최우선으로 확보해야 합니다. 임상 의사의 질병코드가 변경되지 않더라도, 약관상 병리 진단 기준을 충족하면 정당한 권리를 찾을 수 있습니다.
보험 약관의 행간을 정밀하게 분석하여 세포의 실질적인 변이 상태를 입증하는 것이 중요합니다.
