최근 백내장 수술 후 실비보험 청구 거절 및 삭감 사례가 급증하고 있습니다. 과거와 달리 보험사의 심사 기준이 대폭 강화되었으며, 다초점 인공수정체 수술은 단순 시력 교정 목적이 아닌 '치료 목적의 질병 수술'임을 명확히 입증해야 합니다.
수백만 원 수술비를 온전히 보장받기 위한 핵심 요건과 필수 서류 준비가 중요합니다. 많은 분들이 영수증만으로 보험 청구가 가능하다고 생각하지만, 진료비 세부내역서, 진단서, 수술확인서 등 추가 서류가 필수적입니다.
대법원 판례 이후 보험사는 '당일 입원'보다 실질적인 치료 필요성을 엄격히 검증하며, 입원이 인정되지 않으면 통원의료비 한도로 보상금이 삭감될 수 있습니다. 단순 시력 교정 목적은 보상에서 제외될 가능성이 높습니다.
보험금 청구 시 가장 중요한 서류는 수정체 혼탁도를 증명하는 '세극등현미경 검사 결과지'입니다. 객관적인 혼탁도 기준(LOCS III 분류 2~3단계 이상)에 부합하는 고화질 사진과 판독 소견이 필수적입니다.
수술확인서에는 노년백내장(H25) 등 정확한 질병분류코드가 기재되어야 하며, 병원 퇴원 전 모든 서류를 꼼꼼히 확인하여 발급받아야 합니다.
