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창상봉합술 코드 있어도 상해수술비? 변연절제술 유무가 가른다

📍 1. 핵심 사실

창상봉합술은 피부 손상 부위를 꿰매는 의료 행위로, 병원 청구 시 수가코드가 부여됩니다.

🔍 2. 배경과 현황

하지만 단순 창상봉합술은 보험 약관상 수술로 인정되지 않아 상해수술비 지급이 어렵습니다.

📋 3. 관련 조명

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창상봉합술은 피부 손상 부위를 꿰매는 의료 행위로, 병원 청구 시 수가코드가 부여됩니다. 하지만 단순 창상봉합술은 보험 약관상 수술로 인정되지 않아 상해수술비 지급이 어렵습니다.

변연절제술을 동반한 창상봉합술은 상처 조직 절제가 포함되어 수술로 인정받아 상해수술비 보상이 가능합니다. 상처가 생겨 병원에서 꿰매는 창상봉합술을 받게 되면, 많은 분들이 가입한 보험에서 수술비를 받을 수 있을지 궁금해합니다.

특히 창상봉합술 코드라는 것이 존재하기 때문에 당연히 보험 보상이 될 것이라고 생각하기 쉽습니다. 하지만 실제로는 단순 봉합만으로는 상해수술비 지급이 어려운 경우가 많아 주의가 필요합니다.

창상봉합술은 피부가 찢어지거나 손상된 부위를 실을 이용해 꿰매어 붙이는 치료를 말합니다.

이때 병원에서는 상처의 부위(안면/경부 또는 그 외), 길이, 깊이(표재성/근육층), 그리고 처치 방식(단순봉합/변연절제 포함)에 따라 다양한 수가코드를 적용하여 진료비를 산정합니다.

예를 들어 안면이나 경부는 'S' 코드로, 그 외 부위는 'SB' 또는 'SC' 코드로 시작하는 경우가 많습니다. 이러한 코드는 건강보험심사평가원 기준의 행위 코드로 분류됩니다. 여기서 중요한 핵심은 보험 약관상 '수술'의 정의입니다.

보험사는 일반적으로 '의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'을 수술로 인정합니다. 따라서 단순히 꿰매는 행위만으로는 절단이나 절제 조작이 포함되지 않아 단순 창상봉합술은 약관상 수술에 해당하지 않습니다.

이 경우 상해수술비 지급이 어렵습니다. 그러나 '변연절제술을 동반한 창상봉합술'은 다릅니다. 변연절제술은 상처 주변의 손상된 조직을 일부 절제하는 행위이므로, '절제'가 포함되어 보험 약관상 수술로 명확히 인정됩니다.

따라서 진단서나 진료기록에 변연절제술이 명시되어 있다면 상해수술비 보상을 받을 수 있습니다. 보험금 청구 시에는 진료비 세부산정내역서에 기재된 수가코드를 반드시 확인해야 정확한 보상 여부를 알 수 있습니다.

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