대장 내시경 중 발견되는 용종은 흔하지만, 조직검사 결과에 따라 보험금 지급 여부가 크게 달라져 많은 이들이 혼란을 겪고 있습니다. 특히 진단서상 양성종양(D12)으로 기재되어도 조직검사에서 고도 이형성증(High-grade dysplasia)이나 점막내암(intramucosal carcinoma)이 확인되면 제자리암 진단비 지급 가능성이 생깁니다. 반대로 제자리암(D01) 코드를 받아도 보험사 약관에 따라 일반암이 아닌 유사암으로 분류되어 진단비의 일부만 지급되는 경우가 많습니다.
실제 블로그 후기들을 보면, D01 코드가 제자리암(상피내암)에 해당함에도 불구하고 보험사에서는 약관상 일반암 분류표에 해당하지 않는다는 이유로 지급을 거절하거나 유사암(소액암) 진단비만 지급하는 사례가 빈번합니다. 이는 보험 가입 시기나 세부 병리 검사 결과, 그리고 암보험 약관에 따라 일반암 진단비 지급 가능성이 달라질 수 있기 때문입니다. 특히 과거에 가입한 보험의 경우 대장 점막내암(D01)을 일반암으로 인정하던 시기도 있었습니다.
따라서 대장용종 제거 후 D12 또는 D01 코드를 받았다면, 진단서뿐만 아니라 조직검사 결과지와 가입 당시 보험약관을 면밀히 검토하는 것이 중요합니다. 보험회사의 지급 거절 사유가 적정한지 전문가의 도움을 받아 확인하고, 특히 보험회사가 현장조사나 의료자문을 진행한다면 혼자 대응하기보다는 전문가와 함께 해결하는 것이 현명한 방법입니다.
